Sårjournal og koding
NIFS vektlegger god dokumentasjon av sårets utvikling og resultatet av sårbehandlingen. I tillegg til å ta regelmessig gode bilder av såret og å måle sårarealet, er det viktig å dokumentere sårets tilstand i en sårjournal.
NIFS har utarbeidet forslag til "generell sårjournal" og til "diabetesfotjournal" som du kan laste ned og bruke i den daglige behandlingen av sårpasienter.
Figur 1 Eksempler for maler for en generell sårjournal (til venstre) og en diabetisk fotjournal (til høyre). Klikk på hvert bilde for å komme til en pdf-fil av journalene. Dette er bare forslag for hvordan en sårjournal kan se ut og det kan være behov for å tilpasse det til seg egen arbeidsplass. Om man for eksempel jobber i hovedsak med trykksår eller kun med traumatiske sår må journalen tilpasses tilsvarende.
Figur 2 Ovenfor er en oversettelse av et sårjournal tilpasset maligne sår. Originalen er på engelsk og heter Malignant Wound Assessment Tool- Clinical ( MWAT-C). Den er oversatt til svensk av Liselott Sahlberg ved Karolinska Universitetsjukhuset. Den inneholder noen punkt som kan være aktuelt å integrere i en vanlig sårjournal også - for eksempel registrering av lukt. Eksempler for maler for en generell sårjournal (til venstre) og en diabetisk fotjournal (til høyre). Klikk på bildet for å komme til pdf filen av hele MWAT-C sårjournalen.
Koding
Rett koding er viktig av flere hensyn. For det første er vi pålagt å registrere diagnose kodene for administrative formål. I det offentlige helsevesen er refusjonen av behandlingen knyttet til diagnose- og prosedyrekodene. For det andre er rett koding viktig for statistikk og forskning. Alle helseinstitusjoner i Norge registrerer kodene digitalt. Disse programmene kan innhente rapporter om virksomheten for eksempel relatert til sårbehandling. Hvor mange venøse leggsår har blitt behandlet på din arbeidsplass det siste året? Ved å registrere de rette kodene er det ofte lettvindt å hente ut slik data. I spesialisthelsetjenesten brukes WHO sitt ICD-10 diagnose kodene. I primærhelsetjenesten brukes det i hovedsak ICPC-2 kodesystemet. Begge kodesystemene finner man under helsedirektoratet sin side for koder finnkode.ehelse.no
Figur 3 På den offentlige nettsiden finnkode.ehelse.no er det relativ lett å finne frem til relevante diagnose koder i ICD-10 og ICPC-2 kodesystemet. Klikk på bildet ovenfor for å komme til nettsiden. Dessverre er ICD-10 systemet ikke optimal tilpasset sårdiagnosene. Hvis du for eksempel skriver " venøst leggsår" i søkefeltet får du ikke opp noe. Venøse leggsår ligger under " Åreknuter med ulkus". Fordi søkene kan være tidkrevende bruker mange behandlere ofte koden L97- uspesifisert leggsår. Det er en lettvint men uheldig løsning fordi den diagnosen er så lite spesifikk. Det var heller ikke mye lettere å finne gode sårdiagnoser i ICPC-systemet.